Skutki uboczne probiotyków

Probiotyki zazwyczaj uważa się za jedne z najbezpieczniejszych suplementów, i dla większości zdrowych ludzi jest to prawda. Ale „bezpieczne dla większości” nie oznacza „bezpieczne dla wszystkich i zawsze”. Redakcja zebrała znane skutki uboczne — od częstych i łagodnych po rzadkie i niebezpieczne — i wyjaśnia, od czego zależy ryzyko.

Ogólny obraz bezpieczeństwa

Większość szczepów probiotycznych należy do rodzajów, które od stuleci obecne są w żywności fermentowanej — pałeczki kwasu mlekowego, bifidobakterie, niektóre drożdże. Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) prowadzi wykaz mikroorganizmów o statusie kwalifikowanego domniemania bezpieczeństwa (QPS), i wiele gatunków probiotycznych do niego należy. Odzwierciedla to długą historię bezpiecznego spożycia.

Przegląd systematyczny Didariego i współpracowników (2014) dotyczący bezpieczeństwa probiotyków doszedł do wniosku, że w ogólnej populacji poważne skutki uboczne zdarzają się rzadko, a przeważają łagodne objawy żołądkowo-jelitowe. Zarazem przegląd Doron i Snydman (2015) podkreśla, że jakość raportowania skutków ubocznych w badaniach probiotyków jest często niewystarczająca, więc rzeczywista częstość poszczególnych reakcji może być niedoszacowana.

Kluczowa zasada, która przewija się przez całą literaturę: ryzyko określa nie tylko produkt, ale i stan człowieka. U zdrowej osoby o prawidłowej odporności i nienaruszonej błonie śluzowej jelit prawdopodobieństwo poważnych powikłań jest bardzo niskie. U ciężko chorych pacjentów, osób z niedoborem odporności lub z centralnym cewnikiem żylnym staje się ono klinicznie istotne.

Ważne też, że skutki uboczne, jak i korzyści, mogą być specyficzne dla szczepu i formy. Dlatego ocena bezpieczeństwa jednego produktu nie przenosi się automatycznie na inny.

Częste i łagodne reakcje ze strony trawienia

Najczęściej ludzie, którzy zaczynają przyjmować probiotyki, zgłaszają wzdęcia, wzmożone gazy, uczucie dyskomfortu w brzuchu i zmianę konsystencji czy częstości stolca. Zazwyczaj zjawiska te występują w pierwszych dniach przyjmowania i mijają samoistnie w ciągu jednego–dwóch tygodni.

Za przyczynę uważa się zmianę procesów fermentacji w jelitach. Jeśli w skład produktu wchodzą włókna prebiotyczne — inulina, fruktooligosacharydy — wytwarzanie gazów może być bardziej zauważalne, gdyż właśnie te włókna są aktywnie fermentowane przez bakterie jelita grubego. Osoby z zespołem jelita drażliwego mogą być szczególnie wrażliwe na takie składniki.

Jeśli objawy są nasilone, często pomaga obniżenie dawki lub tymczasowa przerwa ze stopniowym powrotem. Jeśli zaś dyskomfort nie mija lub pojawiają się ból, krew w kale, wysoka gorączka — to powód, by przerwać przyjmowanie i zgłosić się do lekarza, bo takie objawy nie są charakterystyczne dla zwykłej adaptacji.

Rzadziej opisuje się reakcje alergiczne. Przeważnie wiążą się one nie z samymi bakteriami, lecz ze składnikami pomocniczymi: białkami mleka, soją, żelatyną kapsułek lub pozostałościami pożywki. Dla osób z alergią na białko mleka krowiego jest to ważne, bo niektóre szczepy hoduje się na pożywkach mlecznych.

• Wzdęcia i gazy — najczęstszy efekt, zazwyczaj przemijający.
• Zmiany stolca — w pierwszych dniach przyjmowania.
• Reakcje alergiczne — przeważnie na substancje pomocnicze.
• Ból głowy, wysypka — opisywane rzadko, związek nie zawsze oczywisty.

Rzadkie poważne powikłania: bakteriemia i fungemia

Najpoważniejszym udokumentowanym ryzykiem jest przedostanie się mikroorganizmów probiotycznych do krwi. Opisano przypadki bakteriemii wywołanej pałeczkami kwasu mlekowego oraz fungemii wywołanej Saccharomyces boulardii. Większość takich przypadków dotyczyła pacjentów w ciężkim stanie, z centralnym cewnikiem żylnym, po operacjach lub z niedoborem odporności.

Badanie Yelina i współpracowników (2019), opublikowane w Nature Medicine, za pomocą analizy genomowej pokazało, że u pacjentów oddziału intensywnej terapii, którzy otrzymywali probiotyk z Lactobacillus rhamnosus GG, bakteriemia w niektórych przypadkach była wywoływana właśnie szczepem z kapsułki. Stało się to ważnym argumentem na rzecz ostrożności w warunkach szpitalnych.

Co do drożdży Saccharomyces opisano fungemię, zwłaszcza u pacjentów, którzy sami nie otrzymywali probiotyku, ale przebywali obok tych, którym go otwierano — prawdopodobnie przez kontaminację rąk personelu i cewników. Właśnie dlatego w szpitalach zaleca się ostrożne obchodzenie się z otwartymi kapsułkami i saszetkami.

Osobny przypadek — badanie PROPATRIA (Besselink i współpracownicy, 2008) u pacjentów z prognozowanym ciężkim ostrym zapaleniem trzustki. W grupie, która otrzymywała wieloszczepową mieszankę probiotyczną, śmiertelność okazała się wyższa niż w grupie placebo, a także częściej obserwowano niedokrwienie jelit. Badanie to naocznie pokazuje, że w stanach krytycznych probiotyki mogą być niebezpieczne.

Sprzeczne i teoretyczne ryzyka

Istnieje kilka potencjalnych ryzyk, których baza dowodowa jest sprzeczna. Jednym z nich jest kwasica D-mleczanowa. Niektóre bakterie produkują D-izomer kwasu mlekowego, który organizm człowieka metabolizuje wolniej. U osób z zespołem krótkiego jelita opisano kwasicę D-mleczanową. Badanie Rao i współpracowników (2018) powiązało przyjmowanie probiotyków z „mgłą w głowie”, wzdęciami i podwyższeniem D-mleczanu u części pacjentów, ale praca wywołała dyskusję co do metodologii.

Drugie — wpływ na odtwarzanie mikrobioty po antybiotykach. Badanie Sueza i współpracowników (2018) pokazało, że u ludzi, którzy po kursie antybiotyków przyjmowali wieloszczepowy probiotyk, powrót własnej mikrobioty do stanu wyjściowego następował wolniej niż bez probiotyku. To niewielkie badanie, ale podaje w wątpliwość nawyk „automatycznego” przyjmowania probiotyków po każdym kursie antybiotyków.

Trzecie — przenoszenie genów oporności na antybiotyki. Teoretycznie bakterie probiotyczne mogą być nosicielami takich genów i przekazywać je innym mikroorganizmom. Dlatego regulatorzy wymagają sprawdzenia szczepów pod kątem obecności przenoszalnych genów oporności. Rzeczywiste kliniczne następstwa tego ryzyka na razie nie są udokumentowane, ale uwzględnia się je przy ocenie bezpieczeństwa.

Czwarte — tworzenie amin biogennych, na przykład histaminy, przez niektóre szczepy. Dla osób z nietolerancją histaminy teoretycznie ważne jest wybieranie szczepów, które nie są jej producentami, jednak danych klinicznych jest niewiele.

Ryzyka związane z jakością produktu

Probiotyki w większości krajów, zwłaszcza w Ukrainie i UE, rejestruje się jako suplementy diety, a nie leki. Oznacza to mniej surową kontrolę składu i skuteczności niż dla leków. Niezależne kontrole w różnych krajach wielokrotnie wykrywały rozbieżności między deklarowanymi a faktycznymi szczepami lub liczbą żywych komórek.

Inne ryzyko — kontaminacja obcymi mikroorganizmami. W 2014 roku FDA informowało o śmierci wcześniaka z powodu infekcji grzybiczej związanej z zanieczyszczonym produktem probiotycznym, a w 2023 roku agencja wydała ostrzeżenie dotyczące stosowania probiotyków u wcześniaków po śmiertelnym przypadku infekcji wywołanej bakterią z probiotyku.

Nieprawidłowe przechowywanie — upał, wilgoć, uszkodzone opakowanie — obniża liczbę żywych komórek. Taki produkt staje się nie niebezpieczny, a raczej nieskuteczny, jednak człowiek może błędnie zwiększać dawkę, próbując uzyskać efekt.

By zmniejszyć te ryzyka, wybieraj produkty z pełną nazwą szczepów, liczbą CFU na koniec terminu przydatności, jasnymi warunkami przechowywania i od producentów, którzy przestrzegają standardów dobrej praktyki wytwarzania.

Wnioski redakcji

Dla zdrowych ludzi probiotyki mają korzystny profil bezpieczeństwa: najczęstsze skutki uboczne — przejściowe wzdęcia i zmiany stolca, które mijają samoistnie.

Poważne powikłania — bakteriemia, fungemia, podwyższenie śmiertelności przy ciężkim zapaleniu trzustki — są rzadkie, ale realne i skupione w grupach ryzyka. Dla tych osób decyzję o przyjmowaniu powinien podejmować lekarz.

Sprzeczne ryzyka, jak spowolnione odtwarzanie mikrobioty po antybiotykach, są powodem, by nie przyjmować probiotyków „na wszelki wypadek”, a mieć do tego konkretny cel.

Redakcja rekomenduje również materiały „Komu nie wolno przyjmować probiotyków”, „Probiotyki: formy i które wybrać” oraz „Mity o probiotykach”.

Bibliografia

1. Doron S, Snydman DR. Risk and safety of probiotics. Clin Infect Dis. 2015;60(Suppl 2):S129–S134.
2. Didari T, Solki S, Mozaffari S, Nikfar S, Abdollahi M. A systematic review of the safety of probiotics. Expert Opin Drug Saf. 2014;13(2):227–239.
3. Yelin I, Flett KB, Merakou C, et al. Genomic and epidemiological evidence of bacterial transmission from probiotic capsule to blood in ICU patients. Nat Med. 2019;25(11):1728–1732.
4. Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;371(9613):651–659.
5. Rao SSC, Rehman A, Yu S, Andino NM. Brain fogginess, gas and bloating: a link between SIBO, probiotics and metabolic acidosis. Clin Transl Gastroenterol. 2018;9(6):162.
6. Suez J, Zmora N, Zilberman-Schapira G, et al. Post-antibiotic gut mucosal microbiome reconstitution is impaired by probiotics and improved by autologous FMT. Cell. 2018;174(6):1406–1423.
7. Kothari D, Patel S, Kim SK. Probiotic supplements might not be universally-effective and safe: a review. Biomed Pharmacother. 2019;111:537–547.